Nombre Completo (campo requerido) Correo (campo requerido) Dirección Teléfono (campo requerido) Fecha de nacimiento Motivo de consulta ANTECEDENTES CLINICOS Y ESTETICOS Enfermedades SiNo Cuales Alergías SiNo Cuales Cirujías SiNo Cuales Problemas hormonales SiNo Retención de líquidos SiNo Presenta queratosis pilaris (piel de gallina) SiNo En que zona Presenta adiposidades SiNo En que zona Presenta flacidez SiNo En que zona Medicamentos que tome actualmente Fuma SiNo Drogas SiNo Alcohol SiNo Prótesis dental SiNo Enfermedad de la piel SiNo Tendencia acneica SiNo Tipo de piel Piel NormalPiel SensiblePiel SecaPiel Grasa/acnéPiel MixtaManchasArrugas Procedimientos faciales realizados en los últimos 6 meses Productos para el cuidado de su piel utilizados actualmente Describa su estilo de vida Realiza actividades físicas bajo el sol Como es el clima donde vive Cuál es el problema específico que desea tratar Hace cuánto presenta este problema Sabe a raíz de qué se origino ANEXA TUS FOTOS Puedes agregar fotos, peso maximo de 2MB c/u, se aceptan formatos JPG, JPEG, PNG Adjuntar foto del rostro de frente y de ambos lados con Flash y con la luz de frente Adjuntar foto del rostro de frente y de ambos lados sin flash con luz natural Adjuntar fotos de la zona del problema con Flash y con la luz de frente Adjuntar fotos de la zona del problema sin flash con luz natural
